REGULAMIN SKLEPU INTERNETOWEGO „PRZYJAŹNIK”

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE:

1. Niniejszy Regulamin określa zasady korzystania ze Sklepu „Przyjaźnik” przez klientów indywidualnych (konsumentów).
2. Sklep dedykowany dla klientów indywidualnych (konsumentów) udostępniany jest na stronie www.przyjaznik.pl przez Annę Sokół prowadzącą działalność gospodarczą pod firmą Anna Sokół – Przyjaźnik z siedzibą w Rybniku (44-218), ul. Jarzynowa 51, NIP: 6423045705, REGON: 389137200, wpisaną do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Ministra właściwego ds. Gospodarki, będącą właścicielem Sklepu i Sprzedawcą w rozumieniu niniejszego Regulaminu.
3. Regulamin stanowi regulamin świadczenia usług drogą elektroniczną w rozumieniu art. 8 uśude oraz realizuje właściwe obowiązki informacyjne wobec konsumentów, wynikające z przepisów prawa.
4. Wysyłka Zamówień realizowana jest wyłącznie na terytorium Polski.
5. Ze sklepu internetowego dostępnego na stronie www.przyjaznik.pl, którego zasady korzystania określa niniejszy Regulamin, mogą korzystać wyłącznie konsumenci i przedsiębiorcy na prawach konsumenta (dalej jako: Klienci). Klienci biznesowi mogą zamawiać Produkty kontaktując się bezpośrednio ze Sprzedawcą lub za pośrednictwem dedykowanej do tego specjalnej strony internetowej udostępnionej przez Sprzedawcę, jednak podlega to odrębnym warunkom sprzedaży/regulaminowi.
6. Korzystanie ze Sklepu wymaga spełnienia przez urządzenie końcowe i system informatyczny określonych wymogów technicznych, wskazanych w pkt III Regulaminu.
7. Wszelkie treści / informacje umieszczone w ramach Sklepu stanowią zaproszenie do zawarcia umowy w rozumieniu art. 71 kc, a nie ofertę w rozumieniu powszechnie obowiązujących przepisów prawa.
8. Załącznikiem do niniejszego Regulaminu jest: Wzór formularza odstąpienia od umowy zawartej na odległość.

 

II. DEFINICJE:

Użyte w Regulaminie pojęcia mają następujące znaczenie:

• Administrator – osoba fizyczna lub prawna, organ publiczny, jednostka lub inny podmiot, który samodzielnie lub wspólnie z innymi ustala cele i sposoby przetwarzania danych osobowych.
• Dane Osobowe – informacje o zidentyfikowanej lub możliwej do zidentyfikowania osobie fizycznej; możliwa do zidentyfikowania osoba fizyczna to osoba, którą można pośrednio lub bezpośrednio zidentyfikować na podstawie identyfikatora takiego jak np.: imię, nazwisko, numer identyfikacyjny, dane o lokalizacji, identyfikator internetowy lub jeden bądź kilka szczególnych czynników określających fizyczną, fizjologiczną, genetyczną, psychiczną, ekonomiczną, kulturową lub społeczną tożsamość osoby fizycznej.
• kc – Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1740 z późn. zm.). 
• Klient – osoba fizyczna dokonująca z przedsiębiorcą czynności prawnej niezwiązanej bezpośrednio z jej działalnością gospodarczą lub zawodową (konsument) oraz osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą, która zawiera umowę bezpośrednio związaną z jej działalnością gospodarczą, gdy z treści tej umowy wynika, że nie posiada ona dla tej osoby charakteru zawodowego, wynikającego w szczególności z przedmiotu wykonywanej przez niego działalności gospodarczej, udostępnionego na podstawie przepisów o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (przedsiębiorca na prawach konsumenta). W przypadku gdy Klientem jest osoba fizyczna o ograniczonej zdolności do czynności prawnych, zobowiązuje się ona uzyskać prawnie skuteczną zgodę swojego przedstawiciela ustawowego na zawarcie umowy sprzedaży (Zamówienia) oraz okazać taką zgodę na każde żądanie Sprzedawcy, przy czym co do zasady umowy zawierane w ramach Sklepu mają charakter umów powszechnie zawieranych w drobnych bieżących sprawach życia codziennego.
• Produkty – produkty prezentowane przez Sprzedawcę w ramach Sklepu, będące przedmiotem Zamówień.
• Sklep – sklep internetowy dostępny pod adresem www.przyjaznik.pl. 
• Sprzedawca – Anna Sokół prowadząca działalność gospodarczą pod firmą Anna Sokół Przyjaźnik z siedzibą w Rybniku (44-218), ul. Jarzynowa 51, NIP: 6423045705, REGON: 389137200, wpisana do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej prowadzonej przez Ministra właściwego ds. Gospodarki.
• Regulamin – niniejszy regulamin Sklepu.
• RODO – Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia Dyrektywy  95/46/WE (Ogólne Rozporządzenie o Ochronie Danych).
• Uśude – Ustawa z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 344).
• Zamówienie – oświadczenie woli Klienta składane za pośrednictwem Sklepu zmierzające bezpośrednio do zawarcia umowy sprzedaży Produktu ze Sprzedawcą na zasadach określonych w Regulaminie.

 

III. KORZYSTANIE ZE SKLEPU: 

1. W ramach Sklepu Klienci są uprawnieni do korzystania z następujących, bezpłatnych usług:

• przeglądanie Produktów i innych treści / grafik umieszonych w Sklepie,
• zamawianie Produktów,
• prezentowanie spersonalizowanych treści reklamowych w ramach Sklepu,
• korzystanie z dodatkowych rabatów po spełnieniu określonych wymagań w ramach akcji promocyjnych publikowanych w ramach Sklepu,
• przeglądanie bloga.

2. Minimalne wymagania techniczne dla korzystania ze Sklepu, które zobowiązany jest spełnić Klient, to:

• komputer stacjonarny, laptop lub inne urządzenie multimedialne z dostępem do Internetu; 
• przeglądarka internetowa w wersji aktualnej na dzień korzystania ze Sklepu; obsługujące Sklep przeglądarki to Mozilla Firefox, Edge, Opera, Google Chrome oraz Safari; 
• zalecana minimalna rozdzielczość ekranu urządzenia, na którym wyświetlany jest Sklep: 1366×768; 
• włączenie w przeglądarce internetowej możliwości zapisu plików cookies oraz obsługi Javascript; 
• aktywny adres e-mail Klienta oraz dostęp do poczty elektronicznej.

3. Klient zobowiązany jest do korzystania ze Sklepu w sposób nienaruszający przepisów prawa i dobrych obyczajów, mając na uwadze poszanowanie dóbr osobistych oraz praw autorskich i własności intelektualnej Sprzedawcy oraz osób trzecich.

 

IV. SKŁADANIE ZAMÓWIENIA:

1. W celu złożenia Zamówienia przez Klienta konieczne jest:

• dodanie Produktu/ów do Koszyka;
• uzupełnienie danych do wysyłki obejmujących w szczególności imię, nazwisko, adres, nr telefonu, adres e-mail;
• wybór sposobu dostawy;
• wybór rodzaju płatności;
• akceptacja Regulaminu;
• dokonanie płatności.

2. Jeśli Zamówienie nie może być zrealizowane w całości lub w części, Sprzedawca niezwłocznie po jego otrzymaniu, poinformuje o tym Klienta. W takim przypadku Klient zdecyduje czy składa Zamówienie częściowe czy całkowicie od niego odstępuje. Komunikacja w tym zakresie odbywa się za pośrednictwem wiadomości e-mail.

V. PŁATNOŚCI

1. Ceny Produktów określone są w polskich złotych i obejmują wszystkie składniki ceny, w tym podatek VAT.
2. W ramach składania Zamówienia Klient ma prawo wyboru formy płatności.
3. Możliwe formy płatności określone są każdorazowo w ramach składania Zamówienia i obejmują:
   • przelew tradycyjny, który należy dokonać na nr rachunku bankowego [88 1050 1344 1000 0090 8425 7550],
   • zewnętrzny system płatności imoje, obsługiwany przez ING Bank Śląski z siedzibą w Katowicach.
4. Zamówienie zostanie automatycznie anulowane (o czym Klient zostanie poinformowany za pośrednictwem wiadomości e-mail), jeśli Klient (w zależności od wybranej formy płatności) nie dokona płatności:
   • przelewem tradycyjnym w terminie 3 dni od złożenia Zamówienia,
   • za pośrednictwem zewnętrznego systemu płatności w terminie 24 godzin od złożenia Zamówienia.

Przez dokonanie płatności rozumiane jest zaksięgowane wpłaty Klienta na rachunku bankowym Sprzedawcy.

 

VI. DOSTAWA 

1. Dostawa Produktów odbywa się wyłączenie na terytorium Polski.
2. W ramach składania Zamówienia Klient wybiera sposób dostawy.
3. Klient ponosi koszty dostawy Produktu/ów, chyba że coś innego wynika z konkretnej umowy sprzedaży.
4. Możliwe formy, koszty i termin dostaw określone są w ramach składania Zamówienia. Koszty dostawy zawierają się w kwocie od [0,00] zł do [15,00] zł i są zależne od gabarytu przesyłki.
5. Na termin dostarczenia Produktu/ów Klientowi składają się:
   • termin wysyłki Zamówienia, tj. przekazania Produktu/ów wybranemu przewoźnikowi, o którym mowa w ust. 6 poniżej, oraz
   • termin dostawy, tj. czas od odebrania przesyłki przez przewoźnika do momentu podjęcia pierwszej próby doręczenia przesyłki na adres Klienta, o którym mowa w ust. 7 poniżej. 
6. Termin wysyłki Zamówienia wynosi 2 dni robocze od potwierdzenia przyjęcia Zamówienia do realizacji przez Sprzedawcę.
7. Termin dostawy Produktu/ów do Klienta zależy od wybranego sposobu dostawy (przewoźnika) i jest określony w ramach składania Zamówienia.
8. W razie wyboru płatności za pobraniem, umowa sprzedaży obejmująca dane Zamówienie zostaje automatycznie rozwiązana, w razie braku dokonania płatności przy odbiorze.
9. Umowa sprzedaży obejmująca dane Zamówienie zostanie też automatycznie rozwiązania w każdym przypadku w razie braku odbioru przesyłki przez Klienta. W takim przypadku ew. płatność dokonana już na rzecz Sprzedawcy podlega zwrotowi na rachunek bankowy Klienta, z którego dokonał on tej płatności, w terminie do 14 dni od braku odbioru przesyłki.
10. Sprzedawca potwierdzi rozwiązanie umowy sprzedaży, o którym mowa w ust. 8 lub 9 powyżej, w formie wiadomości e-mail.

 

VII. PRAWO ODSTĄPIENIA OD UMOWY PRZEZ KLIENTA 

1. Klient jest uprawniony do odstąpienia od umowy (Zamówienia) bez podania przyczyny w terminie 14 dni:
   • od objęcia Produktów w posiadanie przez Klienta lub wskazaną przez niego osobę trzecią, lub
   • w przypadku Zamówienia, które obejmuje wiele Produktów, które są dostarczane osobno, partiami lub w częściach – od objęcia w posiadanie ostatniej rzeczy, partii lub części.
   • W celu skorzystania z prawa odstąpienia konieczne jest złożenie oświadczenia przez Klienta o odstąpieniu od umowy (Zamówienia) w terminie wskazanym w ust. 1 powyżej. Oświadczenie może być złożone w formie wybranej przez Klienta, przykładowo:
   • za pośrednictwem wiadomości e-mail na adres anna@przyjaznik.pl, lub
   • listownie na adres ul. Jarzynowa 51, 44-218 Rybnik,
   • Dla zachowania ww. terminu wystarczy wysłanie oświadczenia przed jego upływem.
2. Klient może także skorzystać ze wzoru formularza odstąpienia od umowy zawartej na odległość, stanowiącego załącznik do niniejszego Regulaminu.
3. Następnie zwracany/e Produkt/y Klient powinien odesłać na adres: Jarzynowa 51, 44-218 Rybnik,  niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od dnia, w którym Sprzedawca został poinformowany o odstąpieniu. Termin ten jest zachowany, jeśli Klient wyśle paczkę przed jego upływem.
4. Klient ponosi bezpośrednie koszty zwrotu Produktów i odpowiada za ewentualne zmniejszenie wartości Produktów wynikające z korzystania z nich w sposób inny, niż było to konieczne do stwierdzenia charakteru, cech i funkcjonowania Produktu.
5. W razie skutecznego odstąpienia od umowy (Zamówienia), Sprzedawca dokonuje zwrotu otrzymanych z tego tytułu płatności (w tym kosztów dostarczenia Zamówienia do wysokości odpowiadającej najtańszej, dostępnej przy składaniu Zamówienia, opcji dostawy) niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od otrzymania oświadczenia Klienta o odstąpieniu.  
6. Sprzedawca dokonuje zwrotu płatności przy użyciu takiego samego sposobu zapłaty, jakiego użył Klient, chyba że Klient wyraźnie zgodził się na inny sposób zwrotu, który nie wiąże się dla niego z żadnymi kosztami.
7. Sprzedawca może wstrzymać się ze zwrotem płatności do czasu otrzymania Produktu lub do czasu dostarczenia Sprzedawcy dowodu ich odesłania, w zależności od tego, które zdarzenie nastąpi wcześniej. 
8. Postanowienia niniejszego pkt VII stosuje się do Klienta w rozumieniu pkt II, tiret 4 niniejszego Regulaminu, tj. do klienta konsumenta i klienta przedsiębiorcy na prawach konsumenta.
   

 

VIII. REKLAMACJE

1. Sprzedawca odpowiada wobec Klienta z tytułu rękojmi za wady Produktów w zakresie określonym w kc, w szczególności w art. 556 i kolejnych kc oraz zgodnie z zasadami, określonymi w niniejszym punkcie IX.
2. Reklamacje należy kierować na adres: ul. Jarzynowa 51, 44-218 Rybnik – w razie wyboru formy pisemnej, lub anna@przyjaznik.pl  – przy przesyłaniu reklamacji za pośrednictwem wiadomości e-mail.
3. Jeżeli sprzedany Produkt ma wadę, Klient może:
   • złożyć oświadczenie o obniżeniu ceny albo o odstąpieniu od umowy (Zamówienia), chyba że Sprzedawca niezwłocznie i bez nadmiernych niedogodności dla Klienta wymieni wadliwy Produkt na wolny od wad albo wadę taką usunie i z zastrzeżeniem, że: (i) obniżona cena powinna pozostawać w takiej proporcji do ceny wynikającej z Zamówienia, w jakiej wartość Produktu z wadą pozostaje do wartości Produktu bez wady, (ii) Klient nie może odstąpić od umowy, jeżeli wada Produktu jest nieistotna, lub Klient jest uprawniony:
   • żądać wymiany Produktu na wolny od wad albo usunięcia wady, przy czym Sprzedawca jest wtedy zobowiązany wymienić wadliwy Produkt na wolny od wad albo usunąć wadę w rozsądnym czasie bez nadmiernych niedogodności dla Klienta, z zastrzeżeniem, że Sprzedawca może odmówić zadośćuczynienia żądaniu Klienta, jeżeli doprowadzenie do zgodności z umową rzeczy wadliwej w sposób wybrany przez Klienta jest niemożliwe albo w porównaniu z drugim możliwym sposobem doprowadzenia do zgodności z umową wymagałoby nadmiernych kosztów.
4. Zalecane jest podanie przez Klienta w opisie reklamacji: istotnych informacji i okoliczności dotyczących przedmiotu reklamacji, numeru Zamówienia, rodzaju i daty wystąpienia wady Produktów, których dotyczy, żądania sposobu rozpatrzenia Reklamacji, danych kontaktowych składającego reklamację. Brak określenia tych informacji nie wpływa jednak na skuteczność złożonej Reklamacji. Wskazane elementy mogą jedynie przyspieszyć i usprawnić procedurę reklamacyjną.
5. Sprzedawca zobowiązany jest do rozpatrzenia reklamacji w terminie do 14 dni. Nierozpatrzenie reklamacji w powyższym terminie oznacza uznanie jej za uzasadnioną.
6. Klient, który wykonuje uprawnienia z tytułu rękojmi, jest obowiązany dostarczyć rzecz wadliwą na adres: ul. Jarzynowa 51, 44-218 Rybnik
7. Postanowienia niniejszego pkt VIII stosuje się do Klienta w rozumieniu pkt II, tiret 4 niniejszego Regulaminu, tj. do klienta konsumenta i klienta przedsiębiorcy na prawach konsumenta.

 

IX. ROZSTRZYGANIE SPORÓW

1. Sprzedawca informuje niniejszym o możliwości skorzystania z pozasądowych sposobów rozpatrywania reklamacji i dochodzenia roszczeń oraz zasadach dostępu do tych procedur, wypełniając tym samym obowiązek informacyjny wynikający w szczególności z Ustawy o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 r. (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 287 z późn. zm.) oraz z Ustawy o pozasądowym rozwiązywaniu sporów konsumenckich z dnia 23 września 2016 r. (Dz. U. poz. 1823).
2. Klient uprawniony jest do skorzystania z pozasądowych sposobów rozpatrywania sporów wynikających ze złożonej Reklamacji.
3. Informacje na temat dostępnych, pozasądowych sposobów rozpatrywania sporów konsumenckich można znaleźć na oficjalnych stronach internetowych Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, Powiatowych Rzeczników Konsumentów, Wojewódzkich Inspektoratów Inspekcji Handlowej oraz innych organizacji społecznych, których zadania statutowe polegają m.in. na ochronie praw konsumentów. Poniżej przykładowe adresy stron internetowych, zawierających zestaw najważniejszych informacji o procedurze pozasądowej dla konsumentów:

https://www.uokik.gov.pl/pozasadowe_rozwiazywanie_sporow_konsumenckich.php 

https://uokik.gov.pl/pomoc-dla-konsumentow  

1. Pozasądowe sposoby rozpatrywania sporów konsumenckich obejmują:
   • umożliwienie zbliżenia stanowisk stron, np. poprzez mediację; 
   • przedstawienie stronom propozycji rozwiązania sporu, np. poprzez koncyliację; 
   • rozstrzygnięcie sporu i narzucenie stronom jego rozwiązania, np. w ramach arbitrażu (sąd polubowny).
2. Niniejszy rozdział X Regulaminu ma charakter informacyjny, przystąpienie do postępowania w trybie pozasądowym jest dobrowolne, zarówno dla Klienta, jak i Sprzedawcy.
3. W celu skorzystania z pozasądowego sposobu rozpatrzenia sporu co do zasady konieczne jest wcześniejsze wyczerpanie procedury Reklamacji. 
4. Podmioty uprawnione do pozasądowego rozwiązywania sporów konsumenckich są wpisane do rejestru prowadzonego przez Prezesa Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów (https://www.uokik.gov.pl/rejestr_podmiot_uprawnionych.php). 

 

X. INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH KLIENTA

1. Administratorem Danych Osobowych Klientów, przetwarzanych w ramach Sklepu, jest Sprzedawca.
2. Podanie Danych Osobowych przez Klienta jest dobrowolne, ale niezbędne w celu skorzystania z określonych funkcjonalności na Sklepie, złożenia i realizacji Zamówienia, w tym jego ew. zwrotu, reklamacji.
3. Dane Osobowe Klientów, w zależności od wybranej przez danego Klienta funkcjonalności na Sklepie, będą przetwarzane na następujące cele:
   • złożenie i realizacja Zamówień,
   • przyjmowanie i rozpatrywanie reklamacji,
   • przyjmowanie i rozpatrywanie zwrotów (oświadczeń o odstąpieniu od umowy),
   • marketingowe: prezentowanie reklam, ofert lub promocji produktów lub usług Administratora,
   • prowadzenie analiz rynkowych i statystycznych,
   • prowadzenie bieżącej komunikacji, w tym odpowiadanie na żądania Klienta i ich realizacja,
   • obrona przed roszczeniami i dochodzenie ewentualnych roszczeń,
   • wypełnienie obowiązków wynikających z przepisów prawa, w tym podatkowych i księgowych.
4. Klientowi przysługuje prawo dostępu do Danych Osobowych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, przenoszenia ich innego administratora, jak również prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych – na zasadach wynikających z przepisów prawa, na adres Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, e-mail: IOD@uodo.gov.pl 
5. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Danych Osobowych Klientów przez Sprzedawcę umieszczone są w zakładce Sklepu Polityka Prywatności.

 

XI. ZMIANA REGULAMINU

1. Sprzedawca jest uprawniony do zmiany niniejszego Regulaminu, z następujących przyczyn:
   • zmiany przepisów prawa, które mają wpływ na wzajemne prawa i obowiązki Sprzedawcy i Klienta,
   • zmiany interpretacji ww. przepisów wskutek orzeczeń sądów, decyzji, rekomendacji lub zaleceń właściwych w danym zakresie urzędów lub organów,
   • zmiany sposobu świadczenia usług spowodowanej względami technicznymi lub technologicznymi,
   • zmiany zakresu lub świadczenia usług, poprzez wprowadzenie nowych, modyfikację lub wycofanie dotychczasowych funkcjonalności lub usług objętych niniejszym Regulaminem.
2. Sprzedawca udostępni Klientowi tekst jednolity Regulaminu za pośrednictwem wiadomości e-mail na adres Klienta podany w ramach Konta.
3. Zmiana Regulaminu obowiązuje po upływie 14 dni od wysłania informacji o zmianie.
4. W przypadku Klientów którzy zawarli umowę o świadczenie usług Konta, mają oni prawo do wypowiedzenia umowy w terminie 14 dni od dnia powiadomienia ich o zmianie Regulaminu.
5. Zmiana Regulaminu nie wpływa na umowy sprzedaży Produktów / Zamówienia zawarte przez Klienta i Sprzedawcę przed zmianą Regulaminu.
   

 

XII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

1. Regulamin obowiązuje od dnia [21 listopada 2024 roku].
2. Umowa objęta niniejszym Regulaminem zawierana jest w języku polskim i podlega prawu polskiemu.
3. Treść Regulaminu jest dostępna dla Klientów pod następującym adresem www.przyjaznik.pl/regulamin/, skąd Klienci mogą w każdym czasie przeglądać, a także sporządzić jego wydruk. 
4. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym Regulaminie mają zastosowanie powszechnie obowiązujące przepisy prawa polskiego.

 

Załącznik do REGULAMINU SKLEPU „Przyjaźnik”

WZÓR FORMULARZA ODSTĄPIENIA OD UMOWY

(formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy)

Adresat: 

Anna Sokół

prowadząca działalność gospodarczą pod firmą Anna Sokół Przyjaźnik z siedzibą w Rybniku (44-218), ul. Jarzynowa 51, NIP: 6423045705, REGON: 389137200

 

adres: ul. Jarzynowa 51, 44-218 Rybnik

adres e-mail: anna@przyjaznik.pl 

Ja/My(*) niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) umowy dostawy następujących rzeczy(*) umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy(*)/o świadczenie następującej usługi(*)

 Data zawarcia umowy(*)/odbioru(*)

 Imię i nazwisko 

 Adres 

 Podpis 

 Data

(*) Niepotrzebne skreślić.